Dalla sopravvivenza alle nuove fragilità sociali

La lecture di Enrico Girardi presentata a ICAR 2026 — “Projected trajectories of life expectancy in HIV: role of new and old disparities” — ha proposto una riflessione molto più ampia del semplice tema dell’invecchiamento con HIV.

Il punto centrale non era soltanto che oggi le persone con HIV vivono più a lungo. Questo ormai lo sappiamo.

Il punto era un altro: capire quali disuguaglianze continueranno a determinare salute, qualità della vita e mortalità anche nell’era delle terapie efficaci.

Perché la storia dell’HIV nel 2026 non è più soltanto la storia della sopravvivenza.
È sempre più la storia delle disparità.

Meno mortalità AIDS-correlata, ma non meno fragilità

I dati epidemiologici presentati durante la lecture mostrano con chiarezza il cambiamento avvenuto negli ultimi venticinque anni.

La mortalità AIDS-correlata è drasticamente diminuita:
si passa da valori superiori a 1 decesso per 100 persone/anno negli anni Novanta a circa 0,10 nei dati più recenti della coorte ICONA.

Anche la mortalità complessiva si è progressivamente ridotta, scendendo sotto 1 per 100 persone/anno dopo il 2010.

Ma osservando le curve epidemiologiche emerge qualcosa di fondamentale:
mentre diminuiscono le cause direttamente AIDS-correlate, aumentano progressivamente le patologie croniche non AIDS correlate.

Le proiezioni presentate da Girardi, basate su modelli pubblicati su Lancet HIV, mostrano che entro il 2050:

• aumenteranno fortemente le persone con HIV sopra i 75 anni;
• cresceranno le morti cardiovascolari;
• aumenteranno i tumori non AIDS correlati;
• le comorbidità multiple diventeranno uno degli elementi centrali della gestione clinica.

L’HIV quindi non scompare. Cambia forma.
E cambia soprattutto il modo in cui interagisce con altre vulnerabilità biologiche e sociali.

La late presentation continua a produrre danni per anni

Uno dei temi più forti della lecture riguarda il peso persistente della diagnosi tardiva.

I dati mostrati evidenziano che la late presentation non rappresenta soltanto un problema del momento della diagnosi, ma può influenzare salute e qualità della vita anche molti anni dopo.

Le persone diagnosticate tardivamente mostrano:

• maggior rischio cardiovascolare;
• più diabete;
• più malattie renali croniche;
• maggiore multimorbidità;
• maggiore mortalità;
• peggiori esiti sociali ed economici.

Uno studio presentato durante la lecture mostra inoltre come l’advanced HIV disease aumenti drasticamente il rischio di mortalità anche in persone già in terapia antiretrovirale, soprattutto nei primi anni successivi alla diagnosi.

Un altro elemento interessante riguarda la cosiddetta viremia copy-years, cioè il carico virale cumulativo nel tempo:
non conta soltanto essere oggi in soppressione virologica, ma anche per quanto tempo una persona sia rimasta esposta a livelli elevati di replicazione virale negli anni precedenti.

Questa esposizione cumulativa sembra infatti associarsi:

• a maggiore mortalità;
• a danno renale;
• a fragilità progressive.

In altre parole:
l’HIV lascia tracce biologiche e sociali che non scompaiono automaticamente con una terapia efficace.

Non è solo “invecchiamento”

Un altro aspetto molto interessante della lecture riguarda la critica all’idea semplicistica di “invecchiamento HIV”. Alcuni studi discussi da Girardi mostrano infatti che il declino neurocognitivo osservato nelle persone con HIV non dipende semplicemente dall’età anagrafica. Il peso maggiore sembra derivare soprattutto:

• dall’accumulo di comorbidità;
• dalla fragilità sociale;
• dalla povertà;
• dalla depressione;
• dall’isolamento;
• dall’uso di sostanze;
• dalle disuguaglianze sanitarie.

Questo cambia profondamente la prospettiva politica e sanitaria.
Perché significa che non basta garantire l’accesso ai farmaci. Bisogna affrontare anche tutto ciò che determina salute fuori dall’ambulatorio.

Lo stigma continua dentro i servizi sanitari

Uno dei passaggi più duri della lecture riguarda il tema dello stigma nella sanità.
I dati europei presentati mostrano che:

• oltre la metà degli operatori sanitari dichiara preoccupazione nel trattare persone con HIV;
• una quota significativa riferisce atteggiamenti evitanti;
• circa un quarto degli operatori afferma che utilizzerebbe doppi guanti nell’assistenza a persone HIV positive.

Questo significa che lo stigma HIV non appartiene al passato.
Continua a esistere persino nei luoghi che dovrebbero garantire cura e protezione.

Ma la parte forse più forte riguarda ciò che riportano direttamente le persone con HIV.
I dati mostrati durante la lecture evidenziano:

• altissimi livelli di stigma interiorizzato;
• esperienze discriminatorie nei servizi sanitari;
• richieste improprie di disclosure;
• discriminazioni nella vita sociale e comunitaria.

Emerge inoltre il tema della intersectionality of stigmas: lo stigma HIV può sommarsi a età, orientamento sessuale, povertà, uso di sostanze, migrazione e marginalità sociale, producendo nuove forme di vulnerabilità.
Non si tratta semplicemente della somma di discriminazioni diverse, si crea invece una forma di esclusione più complessa e strutturale.
Dentro questo quadro assume particolare rilievo anche il tema dell’ageism:
le persone anziane con HIV possono sperimentare una doppia invisibilità, legata contemporaneamente all’età e all’infezione.

HIV e disuguaglianze sociali

La lecture ha affrontato in modo molto chiaro anche il rapporto tra HIV, lavoro e protezione sociale.
Uno studio danese presentato durante il congresso mostra che le persone con HIV:

• hanno maggior rischio di assenze lavorative prolungate;
• ricorrono più frequentemente a pensioni di disabilità;
• incontrano ancora ostacoli nell’accesso alle assicurazioni private.

Uno studio olandese mostra inoltre che le persone con HIV:

• lavorano meno ore;
• hanno redditi inferiori;
• risultano meno occupate;
• ricorrono più frequentemente ai sistemi di supporto sociale.

E questi effetti risultano più marcati nelle persone con diagnosi tardiva.

Questo punto è fondamentale perché rompe definitivamente una narrazione semplicistica:
quella secondo cui l’HIV oggi sarebbe semplicemente “una malattia cronica come le altre”.

Le terapie funzionano.
Ma le conseguenze sociali dell’HIV continuano a esistere.

La salute globale non può essere scaricata sui paesi poveri

La parte finale della lecture ha affrontato anche il tema dei tagli ai programmi internazionali HIV e delle future traiettorie globali dell’epidemia.

Le proiezioni UNAIDS mostrate durante il congresso stimano che la riduzione dei finanziamenti internazionali potrebbe causare:

• milioni di nuove infezioni;
• milioni di morti AIDS-correlate aggiuntive;
• un arretramento di decenni nella risposta globale all’HIV.

Ed è qui che emerge uno dei nodi politici più importanti.
Sempre più spesso si sente affermare che i paesi a basso e medio reddito dovrebbero “investire maggiormente” nella propria sanità per ridurre la dipendenza dai fondi internazionali.

Ma questo discorso rischia di essere profondamente ipocrita.

Molti paesi economicamente fragili investono già nella salute pubblica ben oltre ciò che le loro condizioni economiche consentirebbero realisticamente, spesso sostenendo sistemi sanitari sotto pressione cronica, carenza di personale, debito internazionale, inflazione e dipendenza da mercati farmaceutici globali sui quali non hanno alcun reale potere contrattuale.

Nel frattempo, prezzi dei farmaci, regimi brevettuali, tecnologie sanitarie e priorità industriali continuano a essere determinati soprattutto dai paesi ricchi e dalle grandi economie occidentali. Chiedere ai paesi più vulnerabili di “fare di più” senza mettere in discussione questi squilibri significa spostare la responsabilità politica verso chi dispone di minori risorse e minore capacità negoziale.

Il problema, quindi, non è che i paesi poveri investano troppo poco nella salute.
Il problema è che molti paesi ricchi stanno progressivamente arretrando dalla responsabilità condivisa sulla salute globale.

Gli Stati Uniti stanno riducendo programmi storici come PEPFAR e, quel che è peggio, intavolano contrattazioni bilaterali per riattivarla.
L’Europa sta tagliando fondi alla cooperazione sanitaria internazionale mentre aumenta enormemente le spese militari e il riarmo.

Le risorse non stanno scomparendo, stanno cambiando priorità politiche.

La vera sfida dell’HIV oggi

La lecture di Enrico Girardi lascia quindi una riflessione molto chiara.
Oggi la sfida dell’HIV non riguarda più soltanto il controllo del virus.

Riguarda:

• le disuguaglianze;
• la qualità della vita;
• l’accesso ai servizi;
• il diritto alla salute;
• la protezione sociale;
• la salute mentale;
• l’invecchiamento;
• il contrasto allo stigma;
• la giustizia sociale.

Ed è proprio per questo che il ruolo delle community continua a essere centrale.
Perché parlare di HIV nel 2026 significa ancora parlare di diritti, dignità, inclusione e responsabilità collettiva.

Sandro Mattioli
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