Eliminare l’epatite C: più difficile tra i gay con HIV?

Da qualche anno la disponibilità di nuovi farmaci, molto efficaci e facili da usare, per curare l’infezione da HCV, il virus che provoca l’epatite C, ha permesso di pensare che si potrebbe eliminare completamente l’epatite C entro il 2030. Questo, almeno, è l’obiettivo lanciato dall’Organizzazione mondiale della sanità. Ma le cose non sembrano così facili. In alcuni gruppi, come i maschi gay e gli altri maschi che fanno sesso con maschi (MSM), soprattutto tra quelli che vivono con HIV, si registrano dati che evidenziano come, per eliminare l’HCV, occorrono specifiche strategie di prevenzione. Insomma, dobbiamo continuare a parlare di epatite C all’interno della comunità gay!

Co-infezione HIV/HCV: un target “difficile”

Uno dei gruppi all’interno del quale pare più difficile eliminare l’infezione da HCV è quello degli MSM che vivono con HIV. In altre parole, la co-infezione di HIV e HCV nei maschi gay, soprattutto nel sottogruppo che fa chemsex e pratiche sessuali – come fisting o condivisione di sex toys – considerate più a rischio per la trasmissione di HCV, è una condizione sulla quale bisogna lavorare. 

Partiamo da un recente studio francese che ha esaminato i dati di oltre 50.000 persone con HIV (sia MSM, etero, consumatori di sostanze per via iniettiva, ecc.) seguendole negli anni tra il 2012 e il 2018: durante questo periodo, gli MSM sono diventati il gruppo in cui più frequentemente si registravano casi di epatite C con viremia di HCV rilevabile. Come noto, infatti, l’infezione da HCV può guarire spontaneamente in alcuni casi; quindi, ci possono essere persone che risultano positive agli anticorpi per HCV ma negative alla ricerca del virus. Queste persone, ovviamente, non trasmettono l’infezione perché non hanno più HCV nel loro corpo. Chi invece è viremico per HCV può trasmetterla. Nello studio francese la proporzione di persone HIV-positive con viremia rilevabile per HCV è diminuita dal 67,0% nel 2021 all’8,9% nel 2018. Un risultato raggiunto curando chi ha l’infezione e mettendo in campo adeguate strategie di prevenzione. Questo, ad esempio, è vero per le persone che hanno preso l’HIV attraverso l’uso di droghe per via iniettiva: le persone di questo gruppo (indicato con la sigla IVDU – intravenous drug users) rappresentavano il 55% dei pazienti viremici nel 2012 ma solo il 37% nel 2018. Una dimostrazione che gli interventi di riduzione del danno e la terapia di sostituzione per oppioidi, largamente disponibili in Francia, funzionano. Nello stesso periodo, però, i maschi che fanno sesso con maschi che, nel 2012, rappresentavano il 14,6% delle persone viremiche, sono passati a rappresentare nel 2018 il 37,9% di chi ha una infezione da HCV attiva. Forse, per questo gruppo, non sono state messe in campo adeguate strategie di prevenzione. 

Trattare tutti, subito

Come si può ridurre il rischio di trasmissione di HCV tra gli MSM? Innanzitutto, trattando tutti i casi. Anche quelli acquisiti da poco che, nello studio francese, rappresentano il 59,2% degli MSM con viremia da HCV rilevabile nel 2018. 

Fino a qualche tempo fa, infatti, si tendeva piuttosto ad aspettare a curare i casi di infezione acquisita da poco tempo per vedere se per caso il paziente guarisse spontaneamente. Ma questo approccio non teneva conto del rischio di ulteriore diffusione dell’infezione. In un contesto come quello dei maschi che fanno chemsex o che praticano il fisting o usano sex toys in sesso di gruppo – cioè quelli in cui diversi studi osservano una maggiore frequenza di casi di epatite C – se una persona è viremica per HCV è facile che lo trasmetta ad altri. 

Lo dimostra, tra gli altri, uno studio spagnolo, anche questo recentissimo: analizzando i dati tra il 2016 e il 2019 di 350 pazienti che avevano acquisito l’infezione da HIV attraverso rapporti sessuali e che sono seguiti in quattro cliniche del sud della Spagna, i ricercatori hanno visto che i casi di infezione da HCV acquisita recentemente sono diminuiti tra il 2016 e il 2017 e si sono poi mantenuti stabili. Il gruppo in cui più frequentemente si registravano queste infezioni recenti da HCV era quello degli MSM che condividono droghe chimiche. Secondo i ricercatori, questi casi di infezione recente da HCV potrebbero alimentare l’epidemia da HCV e, di conseguenza, impedire l’eliminazione dell’HCV come programmato dall’Oms.

HCV: testare tutti, spesso

Come si può fermare questa tendenza? Una indicazione viene da uno studio condotto in Scozia che ha esaminato il ricorso al test, la diagnosi e il trattamento per HCV tra le persone con infezione da HIV incrociando i dati del sistema di sorveglianza nazionale e quelli di programmi sentinella fino alla fine del 2017: su 5018 persone con HIV, circa 797 (15%) non erano mai stati testate per l’HCV e 70 (9%) di questi avevano una infezione cronica da HCV non diagnosticata. Questa situazione si registrava più frequentemente in coloro che non erano in trattamento per l’HIV. I ricercatori concludono che l’eliminazione di HCV è fattibile, ma bisogna aumentare gli sforzi per individuare e trattare le persone con co-infezione HIV/HCV, soprattutto coloro che non sono in trattamento per l’HIV. 

E tra chi non ha l’infezione da HIV? Un altro studio condotto in Inghilterra ha analizzato i dati clinici e i comportamenti a rischio per la trasmissione di HCV relativi a 40 MSM (HIV positivi o no) che hanno acquisito l’infezione da HCV tra gennaio e settembre 2017. Di questi, 16 erano MSM HIV-negativi e 24 HIV-positivi. Gli MSM HIV-negativi erano più giovani di quelli con HIV, e la maggior parte di loro (81,3%) aveva assunto la PrEP nell’anno precedente. Tra i comportamenti a rischio più frequentemente riportati, l’uso nell’ultimo anno di droghe iniettabili (riferito dal 45% del campione) o non iniettabili (85%). Inoltre, la maggior parte in entrambi i gruppi ha riferito di aver fatto sesso anale senza preservativo, fisting e sesso di gruppo. Dal momento che in pochi avevano dimostrato una consapevolezza rispetto alla prevenzione di HCV, i ricercatori concludono che occorre implementare su più larga scala strategie di riduzione del rischio per HCV – incluso il test HCV – anche tra gli MSM che fanno chemsex, fisting o sesso di gruppo e che non hanno l’HIV, specie tra chi usa la PrEP.

Conclusioni 

In conclusione, la diffusione di HCV si è ridotta sensibilmente ma per eliminarla totalmente bisogna intervenire in quei sottogruppi in cui ancora l’infezione circola. Si tratta, secondo i dati disponibili, soprattutto delle persone MSM, con HIV o in PrEP, che fanno sesso di gruppo, chemsex, fisting e scambio di sex toys. E chiariamo un punto: qualcuno potrebbe pensare che la prevenzione consista nello scoraggiare questi comportamenti sessuali. Non siamo d’accordo: noi riconosciamo a ciascuno il diritto a vivere la propria sessualità come crede. Suggerendo magari alcuni accorgimenti: fare frequentemente (almeno due volte all’anno) il test per HCV e iniziare immediatamente il trattamento in caso di risultato positivo sono misure che, pure in un contesto di comportamenti sessuali a rischio per la trasmissione di epatite C, limitano la diffusione dell’infezione. E consentono di godersi in maniera più piena la propria sessualità.

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