In questi giorni sono stati presentati dati preliminari molto interessanti sull’utilizzo delle CAR-T cells contro HIV. Si tratta di una tecnologia già utilizzata in alcuni tumori: le cellule immunitarie della persona vengono prelevate, modificate geneticamente e reinfuse nell’organismo per riconoscere e distruggere le cellule infettate dal virus.
Nel piccolo studio presentato al congresso della American Society of Gene and Cell Therapy, ripreso da Associated Press, Reuters successivamente rilanciato anche da The Independent (allora è possibile per la stampa riprendere notizie serie su HIV!), due persone coinvolte nello studio sperimentale hanno mantenuto HIV soppresso per molti mesi senza terapia antiretrovirale dopo una singola infusione di CAR-T cells, Una per quasi un anno, l’altra per quasi due anni.
È presto per parlare di svolta definitiva. I numeri sono minuscoli, i costi delle CAR-T oggi sono ancora enormi e non sappiamo se il reservoir virale venga davvero eliminato oppure semplicemente controllato meglio. Gli stessi ricercatori parlano con prudenza di “functional cure”, cioè di una remissione a lungo termine senza necessità di assumere terapia quotidiana.
Eppure il dato politico e scientifico importante è un altro: la ricerca sulla cura dell’HIV continua ad avanzare. Semmai, ciò che in Italia sembra arretrare è la dimensione sociale e culturale. Lo stigma verso le persone con HIV non sta scomparendo: in molti contesti resta fortissimo e, per certi aspetti, sembra perfino peggiorare. I progressi della medicina non hanno prodotto un analogo progresso nel modo in cui le persone con HIV vengono percepite e trattate dalla società.
Tornando alla ricerca, negli ultimi anni il mondo HIV ha progressivamente abbassato l’asticella del possibile. Prima sopravvivere. Poi avere terapie efficaci. Poi ridurre la tossicità. Poi i long acting. Ora andiamo verso la remissione funzionale.
Tutto questo è importantissimo. Le terapie antiretrovirali hanno salvato milioni di vite e trasformato HIV da condanna a morte a condizione cronica gestibile.
Ma HIV non è “risolto”.
Anche quando la viremia è non rilevabile e le terapie funzionano perfettamente, HIV continua a restare nel corpo. E oggi sappiamo che la presenza persistente del virus, anche a livelli residuali o difettivi, mantiene una condizione di attivazione immunitaria e infiammazione cronica.
Questa infiammazione persistente è associata, nel lungo periodo, a numerosi problemi: ageing accelerato, fragilità precoce, danni cardiovascolari, neuroinfiammazione, danni d’organo e aumento del rischio di alcune neoplasie.
Per questo, da attivista, considero la “functional cure” un fantastico possibile passaggio, non il punto di arrivo. Capisco perfettamente la prudenza scientifica. Capisco anche che una remissione stabile senza terapia quotidiana rappresenterebbe un enorme miglioramento nella qualità della vita di milioni di persone.
Ma non credo che il compito delle persone con HIV o degli attivisti sia quello di abbassare continuamente le proprie aspettative.
Il compito dell’attivismo non è sostituirsi alla ricerca biomedica.
Il compito dell’attivismo è continuare a pretendere una soluzione definitiva.
Perché HIV continua a restare nel corpo e nella vita delle persone.
Dopo i poster, la giornata continua con il simposio dal titolo HIV Cure: Where Are We Now?
Quando stavo organizzando le mie giornate sulla base del programma, sono stato molto felice di vedere questo titolo perché sto cercando di far passare anche in Icar il concetto che, come qualunque altro paziente, le persone con HIV hanno il diritto di voler guarire e gli attivisti devono tenere monitorata la situazione relativa ai progressi scientifici, alle difficolta tecniche o economiche relativa alla cura… possibilmente eradicante, voglio dire se sogniamo facciamolo in grande no? Non so se i colleghi delle altre associazioni mi daranno retta, tuttavia io sono convinto che quello della cura sia un obiettivo politico di alto profilo da tenere sempre sullo sfondo. Voi che ne pensate?
Per essere estremamente chiari: al momento non siamo neppure vicini a una cura eradicante, ma quello che non capisco e non capirò mai è perché a tutti i pazienti è concesso di voler guarire, a noi no. Io non mi rassegno a questo modo di pensare e anzi, come attivista ritengo che l’obiettivo della guarigione deve sempre essere tenuto sullo sfondo. È un obiettivo alto, più politico che scientifico certamente ma deve essere li, visibile e alla portata di tutti.
Porco mondo anche i sogni ci volete togliere? Tenere il fiato sul collo della ricerca, è il nostro lavoro non assecondare frasi che mi hanno detto taluni principi della ricerca italiana: “vuoi vivere per sempre?”, “non abbiamo gli strumenti” ecc. Trovate la via, trovateli gli strumenti, è il vostro lavoro. Il mio è quello di starvi con il fiato sul collo.
Questi sono i concetti che sto provando a far passare fra le associazioni che collaborano alla realizzazione di Icar per tenere un simposio sulla cura ad ogni conferenza.
La lettura in memoria di Lange, viene presentata da Peter Reiss dell’Amsterdam Institute for Globah Health, che parte col “piede giusto” ricordando che già nel 1996 Lange scrisse un articolo dal titolo “Can HIV infection be cured?”. Già allora Lange, pur giustificando l’ottimismo dato dall’arrivo dei nuovi farmaci che hanno salvato la vita a migliaia di persone con HIV, si chiedeva se la soppressione virale prolungata fosse il massimo a cui potevamo aspirare… o magari ci sono possibilità di eradicare completamente HIV dal corpo umano?
Il microfono passa a Linos Vandekerckhove e anche lui parte col piede giusto citando proprio Lange: “Prova a creare, a essere un artista, a sognare. Non rinchiuderti in strutture rigide ma fiorisci nei tuoi sogni più sfrenati”. Frase che trovo meravigliosa. Allora anche lui sognava.
Come è facile immaginare la relazione di Linos è stata complessa e articolata come lo è, del resto il tema. La prima slide del relatore mostra i volti dei 5 pazienti ufficialmente guariti. Lo fa (finalmente) quasi con un po’ di fastidio, evidenziando il fatto che svariate decine di milioni di persone non sono guarite. Ma di cosa abbiamo bisogno per raggiungere l’obiettivo. Linos registra il fatto che grazie alla incredibile crescita tecnologica oggi siamo in grado di vedere i marker infiammatori a livello di singola cellula. Le persone con HIV hanno una infiammazione persistente, anche se trattati molto presto. Siamo in grado di ridurre la carica virale a livelli bassissimi, non rilevabili, ma anche una carica virale residuale raddoppia le possibilità di malattie cardiovascolari al netto dei classici fattori di rischio. Se poi le diagnosi sono tardive – come avviene in Italia in percettuali altissime – i reservoir li troviamo pieni di virus latente. I reservoir hanno una natura “multidimensionale”, secondo il ricercatore, e nel dirlo mostra una immagine, un panorama dei reservoir di HIV che comprende pressoché tutto l’organismo: ci sono i tessuti intestinali, i linfonodi, il fegato, il sistema nervoso, ecc. anche se la maggior parte delle riserve si concentrato nell’intestino e nei linfonodi. La tecnologia ci permette analisi sulle singole cellule, ma questo ci ha permesso di capire che le cellule target di HIV sono un numero elevatissimo, spropositato, e, come se non bastasse, il 95% del virus integrato non è intatto. In altre parole, bisogna inventare un sistema per individuare quel 5% di virus intatto in mezzo a migliaia e migliaia di cellule bersaglio. Quando si dice un ago nel pagliaio. Un pagliaio che non resta sempre uguale a sé stesso ma che, anche grazie all’attività della ARV, si trasforma.
Quindi, in sintesi:
Il numero delle cellule CD4 T nel nostro organismo è altissimo
Tali cellule sono presenti in molti organi
Il numero delle cellule infette è basso; solo il 5% ha un virus intatto
Le infezioni si verificano in diverse posizioni nei cromosomi… pure
Le cellule infette possono dividersi per mantenere i reservoir
Non tutte le particelle virali possono essere facilmente riattivate
Quindi come ci arriviamo a una cura? La maggior parte degli approcci prevede una combinazione di riduzione dei reservoir (e ritorna il tema delle diagnosi precoci) e potenziamento immunitario (riduzione e controllo), con un crescente interesse per la terapia genica e la cosiddetta “one shot cure”. La one shot è interessante, se ho capito bene alla “scimmia di Miami” è stata fatta una iniezione di anticorpi monoclonali, la carica virale della scimmia è crollata miseramente e non si è più ripresa da 2 anni. Poi c’è tutto il tema delle cellule CAR-T – Chimeric Antigen Receptor T cell – sintetizzate con lo scopo di riconoscere i tumori, potrebbero avere un ruolo nella cura contro HIV (chi vuole provare ad approfondire clicchi su car-t oppure anche qui).
Il relatore passa alla sezione What is important for the future? E con la prima slide quadagna 1000 punti. Il titolo della slida recita “How to reach a CURE: the challenges we face”, ma subito compare una X rossa sulla parola we (noi) che viene sostituita con PLWH ossia persone che vivono con HIV. Sono le persone con HIV che davvero affrontano la sfida, non i ricercatori.
Una cosa che non ho detto è che per buona parte delle ricerche di cui sopra, le PLWH devono sospendere la ARV.
Quindi ecco le sfide delle PLWH
L’impatto di ripetute ATI (analytical treatment interruptions) sulla salute psicologica e sull’andamento del processo infiammatorio
L’impatto di ripetute ATI sull’espansione clonale dei reservoir
ATI che tanno facendo molto discutere soprattutto sul piano etico, tanto è vero che anche IAS quest’anno ha aggiornato le raccomandazioni su questo punto, per altro già previste nel 2019, perché le PLWH che partecipano a questi studi corrono dei rischi potenziali che vanno valutati con equilibrio.
Il relatore suggerisce la creazione di un CAB (Community Advisory Board) in Europa in collaborazione con EATG così come altrove, suggerisce anche una stretta collaborazione fra i diversi Continenti sia in termini di advocacy, che in termini tecnici infatti arriva a suggerire la realizzazione di un network sulla cura in Europa che, mi sembra di capire, stia già preparando con il nome di EU2CURE.
In conclusione
Il reservoir di HIV è complesso e evolve sotto ART
La riduzione del reservoir dell’HIV dovrebbe essere considerata come un primo passo verso una cura per l’HIV
Sarà necessaria una terapia combinata in cui siano coinvolti i “componenti della immune therapy” per ottenere un controllo virale a lungo termine … prepariamoci…
Un prerequisito è la stretta collaborazione con i CAB
Va affrontato il tema della scarsa connessione tra le regioni più duramente colpite e gli istituti di ricerca
